Twoja sesja wygaśnie za:
Rozpocznij ponownie
Formularz zgłoszenia roszczenia
1. Identyfikacja
2. Roszczenia
3. Podsumowanie
Polisa
Numer polisy
*
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Imię Ubezpieczonego
*
Nazwisko Ubezpieczonego
*
PESEL Ubezpieczonego
*
Osoba zgłaszająca
Dane osoby zgłaszającej takie same jak Ubezpieczonego
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Dane osobowe
Imię
*
Nazwisko
*
PESEL
*
Telefon kontaktowy
*
Adres e-mail
*
Seria i numer dowodu osobistego
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
*
Województwo:
wybierz województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
łódzkie
lubelskie
lubuskie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
wybierz województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
łódzkie
lubelskie
lubuskie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Miejscowość
*
Poczta
*
Ulica
*
Numer budynku
*
Numer mieszkania
Osoba poszkodowana
Dane osoby poszkodowanej takie same jak Zgłaszającego
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Dane osobowe
Imię
*
Nazwisko
*
PESEL
*
Telefon kontaktowy
*
Adres e-mail
*
Seria i numer dowodu osobistego
Numer konta bankowego
*
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
*
Województwo:
wybierz województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
łódzkie
lubelskie
lubuskie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
wybierz województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
łódzkie
lubelskie
lubuskie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Miejscowość
*
Poczta
*
Ulica
*
Numer budynku
*
Numer mieszkania
Osoba uprawniona do wypłaty
Dane osoby uprawnionej do wypłaty takie same jak osoby zgłaszającej
Dane osoby uprawnionej do wypłaty takie same jak osoby poszkodowanej
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Dane osobowe
Imię
*
Nazwisko
*
PESEL
*
Telefon kontaktowy
*
Adres e-mail
*
Seria i numer dowodu osobistego
Numer konta bankowego
*
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
*
Województwo:
wybierz województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
łódzkie
lubelskie
lubuskie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
wybierz województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
łódzkie
lubelskie
lubuskie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Miejscowość
*
Poczta
*
Ulica
*
Numer budynku
*
Numer mieszkania
Cesja
Czy jest cesja na mieniu
* Pole obowiązkowe
Dalej